Хирургическое прерывание внематочной беременности: что надо знать о процедуре

Хирургическая операция при внематочной беременности включает в себя удаление оплодотворённой яйцеклетки, которая начала развиваться вне матки. В подавляющем большинстве случаев внематочная беременность возникает в пределах одной из фаллопиевых труб. Эти узкие фаллопиевы трубы соединяют яичники с маткой. Реже оплодотворенная яйцеклетка может начать развиваться в шейке матки, яичнике, брюшной полости или в рубце после кесарева сечения.

Внематочная беременность не может нормально развиваться — случаи рождения ребёнка при сохранении жизни матери за всю историю медицины можно пересчитать на пальцах. Внематочная беременность также может привести к разрыву органа, в котором она развивается, что является опасным для жизни состоянием беременной женщины. Вот почему медикаментозное или хирургическое лечение требуется как можно скорее после постановки диагноза.

Хотя общее ведение любой внематочной беременности аналогично, в этой статье основное внимание мы уделяем хирургическому лечению внематочной беременности, которая развивается в фаллопиевой трубе.

Хирургия внематочной беременности

Операция по поводу внематочной беременности проводится под общей анестезией. Операция обычно плановая, но может быть выполнена вне плана, если возникла экстренная ситуация. Во время операции по поводу внематочной беременности хирург выполнит одну из двух процедур:

• Сальпингэктомия: ткань эмбриона удаляется вместе с частью или всей фаллопиевой трубой.
• Сальпингостомия: удаляется ткань эмбриона и восстанавливается маточная труба.

Решение зависит от ряда факторов, включая состояние трубы, срок внематочной беременности, наличие кровотечения, а также удобство или предпочтения хирурга. В частности, сальпингэктомия, а не сальпингостомия, показана при разрыве или обширном повреждении маточной трубы, большой внематочной беременности и/или неконтролируемом кровотечении.

Ещё один фактор, который принимается во внимание при выборе между двумя операциями, заключается в том, желает ли пациентка иметь детей в будущем. Женщина может выбрать сальпингэктомию, если она хочет постоянную стерилизацию. В этом случае хирург может удалить обе фаллопиевы трубы во время одной и той же операции — двусторонней сальпингэктомии.

Женщины, которые планируют экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) для будущих беременностей, также могут выбрать сальпингэктомию. С другой стороны, сохранение фаллопиевых труб важно для тех, кто хочет иметь детей в будущем (не с помощью ЭКО) и у которых другая маточная труба отсутствует или повреждена.

Независимо от того, подвергается ли пациентка сальпингэктомии или сальпингостомии, по данным исследования ESEP study, будущие результаты фертильности одинаковы, если предположить, что другая маточная труба здорова.

Хирургические подходы при внематочной беременности

Хирургическое вмешательство при внематочной беременности может быть выполнено одним из двух способов.

• Первый называется лапаротомией. В ходе этой операции на коже живота делается большой разрез для удаления ткани. После этого требуется пребывание в больнице от одной до пяти ночей.
• При лапароскопической хирургии тонкие хирургические инструменты (к одному из которых прикреплена камера) вводятся через несколько небольших разрезов кожи в брюшной полости для выполнения той же операции. Пациентка может вернуться домой в день операции.

По сравнению с лапаротомией лапароскопическая операция более безопасна и позволяет быстрее восстановиться. Лапароскопия по данным отечественных и зарубежных экспертов (University Hospital Tübingen) является предпочтительным или «золотым стандартом» хирургического лечения внематочной беременности из-за ее превосходной статистики безопасности и эффективности.

Тем не менее, лапаротомия может потребоваться в экстренных ситуациях. Например, если у пациентки значительное внутреннее кровотечение или если в её брюшной полости присутствует большое количество рубцовой ткани (публикация исследования в American Family Physician).

Потенциальные риски

В дополнение к общим рискам операции, которые включают инфекцию, кровотечение и проблемы с анестезией, риски, связанные с операцией по поводу внематочной беременности, включают образование рубцовой ткани (спайки) и повреждение близлежащих органов, таких как мочевой пузырь или кишечник.

Сохранение ткани эмбриона является еще одним риском хирургического вмешательства при внематочной беременности; хотя это осложнение обычно возникает только при сальпингостомии (исследование в журнале Lancet).

Цель операции при внематочной беременности

Целью операции при внематочной беременности является удаление развивающегося эмбриона до того, как он станет слишком большим и вызовет потенциально опасные для жизни осложнения, такие как внутреннее кровотечение или сепсис.

Показаниями к хирургическому вмешательству при внематочной беременности являются нестабильные показатели жизнедеятельности (такие как низкое артериальное давление и высокая частота сердечных сокращений), подозрение на разрыв фаллопиевой трубы или неэффективное или невозможное медикаментозное лечение.

Предоперационное обследование

Внематочная беременность диагностируется с помощью трансвагинального УЗИ и измерения в крови гормона беременности хорионического гонадотропина человека (ХГЧ). После постановки диагноза могут быть выполнены дополнительные анализы крови, такие как общий анализ крови или комплексная метаболическая панель.

Эти же анализы крови, возможно, вместе с другими тестами, такими как электрокардиограмма (ЭКГ), могут использоваться для оценки состояния здоровья при подготовке к операции.

Как подготовиться?

Если вам назначена операция по поводу внематочной беременности, хирург заранее даст инструкции о том, как к ней подготовиться. Операция будет проходить в больнице или хирургическом центре.

• Избегайте макияжа, увлажняющих кремов, духов или лака для ногтей. Оставьте все ценные вещи, включая украшения, дома.
• Как правило, необходимо ничего не есть и не пить после полуночи накануне операции. Проконсультируйтесь со своим врачом, чтобы узнать о конкретных требованиях к времени воздержания от еды и питья.
• За неделю до операции хирург, скорее всего, попросит вас прекратить прием лекарств, повышающих риск кровотечения, например, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как ибупрофен.
• Чтобы предотвратить хирургические осложнения, обязательно сообщите хирургической и анестезиологической бригаде обо всех лекарствах, которые вы принимаете, включая рецептурные и безрецептурные лекарства, пищевые добавки, лечебные травы и витамины.
• Поскольку после операции могут возникнуть вагинальные кровотечения и спазмы/отёк живота, возьмите с собой гигиенические прокладки (не тампоны и не чаши) и свободную одежду.
• Если вы остаетесь на ночь в больнице, упакуйте с собой заранее все используемые медицинские устройства (например, ингалятор от астмы), удобную и свободную одежду, в которой можно идти домой, нескользящие туфли или нескользящие тапочки, личные туалетные принадлежности и мелкие личные вещи, такие как книга и зарядное устройство для мобильного телефона.
• Бросьте курить как можно раньше до операции. Курение увеличивает риск осложнений, в том числе проблем с дыханием и заживления ран, как во время, так и после процедуры.

Чего ожидать в день операции?

Как правило, процесс будет соответствовать следующим этапам.

• После регистрации вас отвезут в хирургическую зону ожидания, где вы переоденетесь в больничную одежду. Затем медсестра просмотрит ваш список лекарств, запишет ваши жизненно важные показатели и установит внутривенную иглу для введения жидкостей и лекарств в вену на руке.
• Хирург кратко расскажет вам об операции. Вам может потребоваться подписать форму информированного согласия, если вы не подписали её ранее. Анестезиолог ознакомит вас с процессом анестезии и потенциальными рисками. Оттуда вас доставят пешком или отвезут на каталке в операционную.
• При входе в операционную хирургическая бригада перенесет вас на стол. Затем анестезиолог введет ингаляционное или внутривенное лекарство, чтобы вы заснули. После этого момента вы не будете помнить ничего, что происходило во время операции.
• Затем в трахею введут дыхательную трубку, называемую эндотрахеальной трубкой. Эта трубка подключена к аппарату искусственной вентиляции лёгких, который контролирует дыхание во время операции.

Операция по поводу внематочной беременности обычно занимает от 45 до 90 минут и обычно протекает следующим образом:  

• Разрез

Хирург сделает один или несколько надрезов на животе. Размер и количество разрезов зависят от того, выполняется ли лапаротомия (большой одиночный разрез) или лапароскопия (маленькие множественные разрезы).

• Визуализация

Фаллопиевы трубы, содержащие внематочную беременность, будут визуализированы через место разреза. Углекислый газ может быть закачан в брюшную полость, чтобы хирургу было легче всё видеть.

• Сальпингэктомия

Фаллопиевы трубы, содержащие эмбриональную ткань, будут частично или полностью удалены с помощью различных хирургических инструментов (таких как зажимы, захватывающие щипцы, ножницы и/или устройство, выделяющее тепло). 

• Сальпингостомия

В качестве альтернативы разрез будет сделан внутри трубы. Эмбриональная ткань будет отделена от маточной трубы с помощью специального инструмента, называемого аспиратором-ирригатором. При лапароскопической операции ткань помещается в мешок и удаляется из брюшной полости. Место разреза внутри трубы будет заживать самостоятельно.

Дальше внешние разрезы заклеивают или зашивают, удаляют эндотрахеальную трубку и пациентку доставляют в послеоперационную палату. В послеоперационной палате вы медленно проснетесь от анестезии. Медсестра отделения будет следить за жизненно важными показателями и поможет справиться с такими распространёнными послеоперационными симптомами, как боль и тошнота.

Когда вы полностью проснетесь и придете в себя, вас выпишут домой (если вам сделали лапароскопию) или отвезут в больничную палату (если провели лапаротомию).

Восстановление после прерывания внематочной беременности

Обычно пациентки могут вернуться к нормальной деятельности в течение недели после лапароскопической операции по поводу внематочной беременности. Лапаротомия, с другой стороны, требует периода восстановления от двух до шести недель.

• По мере выздоровления вы можете ожидать боли в животе и вздутие живота. Продолжайте использовать назначенное вам обезболивающее в соответствии с инструкциями.
• Вы можете испытывать небольшую тошноту в течение дня или около того после операции. Употребление пресной, лёгкой пищи, такой как тосты, крекеры и куриный бульон, может помочь справиться с тошнотой.
• Вы можете испытывать вагинальное кровотечение в течение одной-четырёх недель после операции. Следует воздержаться от использования тампонов, чтобы предотвратить инфекцию.

Уход за раной

Спросите хирурга, когда можно будет принять душ после операции. Когда это разрешат, обязательно аккуратно промойте места разреза, а затем промокните их насухо чистым полотенцем. Не наносите кремы или лосьоны на место разреза или рядом с ним. Наложите новые повязки на место(а) разреза после того, как они высохнут, если это предписано врачом.

У вас будут определенные рекомендации по активности, которым вы должны следовать после операции, например, избегать плавания, принятия ванн или занятий любовью, пока врач не разрешит. Не садитесь за руль, пока не отмените все обезболивающие.

Скорее всего, вы сможете вернуться к работе через две-шесть недель после лапаротомии и через неделю после лапароскопии. Избегайте энергичных упражнений и поднятия тяжестей более 3 килограмм до полного заживления разрезов.

Посетите клинику и получите консультацию хирурга примерно через неделю после операции. На этом приеме хирург проверит места разреза, снимет все нерассасывающиеся швы и проследит за осложнениями.

Звоните врачу, отправляйтесь в клинику немедленно или вызывайте скорую помощь, если вы испытываете что-либо из следующего:

• Высокая температура.
• Сильное вагинальное кровотечение со сгустками или выделениями из влагалища.
• Головокружение или обмороки.
• Боль не снимается лекарствами.
• Постоянная тошнота и рвота.
• Признаки инфекции области хирургического вмешательства, такие как покраснение, отек или аномальный дренаж.
• Усиление вздутия живота.

Что дальше?

Если вам сделали сальпингостомию, врач будет каждую неделю измерять уровень ХГЧ, чтобы убедиться, что он снижается до нуля. Это гарантирует, что в маточной трубе не останется ткани эмбриона. Если вы перенесли сальпингэктомию, а отчет подтверждает трубную беременность, вероятно, последующее измерение ХГЧ в крови не потребуется.

Обязательно посещайте своего гинеколога для регулярных медицинских осмотров и профилактического лечения. Если вы хотите иметь детей в будущем, поговорите со своим врачом о том, когда будет безопасно снова пытаться зачать ребёнка. На данный момент нет данных в поддержку ожидания определенного временного интервала перед зачатием после операции по поводу внематочной беременности.

Если вы снова забеременеете, сообщите об этом своему гинекологу и следите за признаками и симптомами внематочной беременности. Поскольку женщины, у которых была внематочная беременность, подвержены повышенному риску повторной патологии, врач может назначить УЗИ раньше, чем обычно, чтобы убедиться, что эмбрион растёт в матке. О том, какие сложности могут быть при последующем зачатии, читайте в статье «Внематочная беременность — как забеременеть снова».

Использованы фотоматериалы Unsplash